Quale e’ la crescita ottimale di un neonato pretermine e quali obiettivi dobbiamo porci?
Dovrebbe crescere come in utero, per far si che la composizione del suo corpo e la funzionalità degli organi sia sovrapponibile a quella di un bambino che nasce a termine; ma è un obiettivo raggiungibile nel mondo reale? Diciamo di no , perchè la situazione di un neonato che nasce a termine è molto diversa , in pancia mangia, di solito, bene : la mamma gli fornisce tutto quanto gli serve, nelle quantità adatte e con una qualità adatta ; pensiamo a un neonato che nasce prima: ha bisogno di tante più cose, pensiamo per esempio alle sue richieste di ossigeno, ha pochi mattoni (proteine) per costruire la sua casa, per dargli le calorie gli diamo zuccheri, gli diamo grassi, ma non basta , quasi sempre durante la crescita perde percentili, cioè se nasce con un peso al 50° centile, cioè ha un peso nel mezzo della curva 50 bambini su 100 sono più grandi, 50 sono più piccoli, quando arriva a termine spesso è al 10° centile ha perso quindi 40 posti nella sua fila, è andato indietro nella fila
Altra domanda :la nutrizione durante la vita fetale, nel periodo neonatale ed anche nelle epoche successive può condizionare crescita e sviluppo somatico (e forse anche neurocognitivo) nell’età evolutiva e nelle epoche successive ?
Pare proprio di si, anche se molti altri fattori hanno una rilevante importanza; ma una nutrizione inadeguata porta comunque a una crescita non adeguata delle cellule e molto probabilmente a un ridotto numero di cellule nei diversi organi con possibile compromissione della funzione e/o delle dimensioni ; in altre parole anche gli organi crescono meno e quindi funzionano meno bene (cuore, reni, cervello …)
Abbiamo per la crescita degli obiettivi a breve termine e a lungo termine : a breve termine la crescita deve essere la più buona possibile , deve recuperare …; a lungo termine deve diventare un adulto sano
Il nostro bambino sta per essere dimesso , siamo già contenti che ce l’ha fatta , ha fatto così tanta fatica , ha superato tanti ostacoli è nato già più di una volta , è nato due , tre volte ; siamo già contenti così…No non ci deve bastare , dobbiamo fare di più
Come va con la crescita in toto? Va vista la crescita ponderale, la crescita in altezza, la crescita del capo , devo vedere se posso fare qualcosa di più , almeno non devo fare errori
Se la curva di crescita lo colloca nei neonati di basso peso devo cercare di recuperare il ritardo di crescita extrauterino ; questo serve a garantire un migliore sviluppo del corpo e neurocognitivo
Devo cercare di ridurre nei nostri bambini diventati adulti patologie croniche come : ipertensione , ipercolesterolemia, diabete, cardiopatia ischemica-infarto)
Altro fattore importante :i prematuri si sa non sono tutti uguali, ce ne sono di quelli che pur essendo nati tanto prima non hanno avuto altre complicanze, oltre alla nascita pretermine, ce ne sono altri con una vita complicata (hanno avuto ad esempio esito in broncodisplasia polmonare, hanno avuto emorragie o infezioni lunghe di difficile cura o complicanze neurologiche ): questi crescono meno bene e quindi sono più a rischio , meritano più attenzioni da parte nostra per quanto riguarda l’alimentazione, perchè questi bambini hanno un corpo fatto diverso con
scarse riserve di nutrienti
scarsa mineralizzazione ossea
deficit energetico
Pensiamo a cosa significa questo se il nostro bambino ha una complicanza a lungo termine della prematurità come una broncodisplasia o una difficoltà neurologica ….ha poca forza, ha delle ossa fragili, fa più fatica , fa più fatica a fare tutto, anche a mangiare
La gran parte dei nati pretermine all’età corretta del termine (quando doveva nascere, all’epoca prevista del parto) ha accumulato un deficit di crescita , che spesso si attesta sotto il 10°centile (90 bambini su 100, nati alla stessa epoca e alla stessa postconcezionale pesano di più e sono più alti di lui); questa perdita di posto nella fila succede a più del 60% dei neonati (percentuale più alta nei neonati più pretermine)
Che cosa possiamo fare per limitare il ritardo di crescita postnatale?
Ci sono varie domande ; Vediamo al momento della dimissione come sta andando il nostro bambino Dovrebbe
Essere stabile e aver risolto le patologie presentate in fase acuta
Essere in grado di alimentarsi regolarmente
Essere capace di conservare una normale temperatura corporea
Non presentare apnee e/o bradicardie significative da alcuni gg.
Essere nella fase di regolare accrescimento ponderale
Scritto così sembra facile, ma qui parliamo di alimentazione:essere in grado di alimentarsi regolarmente , essere in una fase di regolare accrescimento.
Ma quante volte le cose non vanno così …
Inoltre un altro criterio per la dimissione è la “formazione “ della famiglia , che deve aver acquisito una autonomia nella gestione del bambino, deve avere imparato a prendersi cura del bambino, deve avere avuto da noi operatori delle informazioni , deve aver acquisito delle conoscenze su cosa è importante mangiare ; la domanda fondamentale quindi è abbiamo fatto, noi operatori , noi sistema curante , una buona scuola?
Dopo la dimissione come deve essere nutrito il nato pretermine?
Anche a questa domanda la risposta non è univoca: ci sono molti studi , le raccomandazioni cambiano spesso, ma ci sono dei “Consensus” cioè gli specialisti dell’alimentazione dei neonati pretermine si sono incontranti ed hanno stilato un documento
I pretermine che alla dimissione mostrano un peso ed una crescita al di sotto della norma, in carenza di latte materno, devono essere supportati con una formula postdischarge , il cosidetto latte PDF , perchè questo garantisce al bambino più proteine, più calorie ed un miglior apporto di calcio e fosforo.
Non conoscendo il reale potenziale di crescita di questi neonati, sembra opportuno continuare con una formula “post-discharge” fino a quando non si raggiunga una dieta bilanciata nei suoi nutrienti più importanti e/o non venga recuperato il deficit auxologico postnatale
Per i bambini allattati al seno
Secondo quanto riportato da una meta analisi pubblicata nel 2013 l’utilizzo di latte materno fortificato dopo la dimissione non si associa ad una migliore crescita ponderale o ad un miglior outcome cognitivo rispetto al latte materno non fortificato. Se stanno bene questi neonati mangiano di più e recuperano con la quantità il deficit di nutrienti del latte materno.
Un altro punto importante riguarda proprio questo “recupero di crescita” cioè riguadagnare il posto perso nella fila ( con parole inglesi questo si chiama catch up growth)
Se infatti da un lato questi neonati devono recuperare il deficit di crescita accumulato , tuttavia un troppo rapido catch up growth può esporli a rischi metabolici nell’età adulta .
La maggior parte dei nati pretermine (~ 80%) mostra un recupero di crescita per peso, lunghezza e circonferenza cranica, inteso come il raggiungimento di uno z-score >-2DS, entro i primi 2 anni di vita
Lo svezzamento è un momento critico perché se la qualità dei cibi solidi è povera, si può compromettere la crescita
Anche per lo svezzamento è stato stilato un consensus ma è rivolto innanzitutto ai lattanti pretermine ‘sani’ (sono più facili ..)
• E’ probabile che lo svezzamento possa iniziare con sicurezza in un periodo compreso tra i 5 e gli 8 mesi di età cronologica (non corretta)
• Oltre all’età, vanno presi in considerazione molti altri fattori nel decidere il ‘timing’ dell’introduzione di cibi solidi
• Va valutata individualmente la capacità e l’attenzione alla novità
• Ai soggetti ‘ad alto rischio’ per problematiche alimentari e nutrizionali va offerto un supporto addizionale da parte di un team multidisciplinare (cioè la vita è complessa , se si è più di uno si pensa meglio ..)
Su questo non sono tanto d’accordo : è la continuità di cure che fa la differenza per una famiglia , che si deve sentire “curata”, protetta, capita ed incoraggiata; non deve mai essere lasciata sola; bisogna essere medici e psicologi e preti ; dietro un bambino che non mangia c’è il mondo; la fatica del bambino a vivere ed a farsi amare e a credere di essere amato , la fatica dei genitori a continuare , la gioia , la speranza, la disperazione , la preghiera, la sofferenza.
Se ripenso a tutte le storie.. non c’è una ricetta, non c’è una storia uguale all’altra , non ci sono psicologi che tengano , solo l’amore ci salverà
Si è fatto tardi e lo scritto è lungo ; dello svezzamento vi parlo la prossima volta
Augusta Janes
